2ème volet de mesures visant à maîtriser les coûts - Modifications LAMal

 

Le Conseil fédéral a adopté, le 7 septembre 2022, a adopté le message concernant la modification de la LAMal: Message. Il contient 7 mesures: 

1. Réseaux de soins coordonnés

Le projet prévoit d'ajouter les réseaux de soins coordonnés à la liste des fournisseurs de prestations (art. 35 LAMal). Dans ces réseaux, des professionnels de la santé de issus de divers horizons s’associent de manière contraignante sous une direction médicale afin de fournir des soins d’« un seul tenant » correspondant aux besoins des patients.

  • Le 11 novembre 2022, la CSSS-N a poursuivi les délibération sur le 2ème volet de mesures visant à freiner la hausse des coûts. Les acteurs concernés contestent toutefois l'approche proposée par le CF. La CSSS-N a dès lors mandaté l'administration afin d'organiser des tables rondes visant à examiner une solution apportant une plus-value au système de santé.  

 

 

2. Réexamen différencié des critères EAE prévus à l’art. 32 LAMal

Selon le projet, le Conseil fédéral serait habilité à déterminer comment et quand le réexamen périodique des prestations doit être effectué selon les critères d’efficacité, d’adéquation et d’économicité (EAE).

 

3. Modèles de prix et remboursements

Les modèles de prix sont des accords entre une entreprise (pharmaceutique) et un agent payeur qui favorise l’accès (à savoir la couverture ou le remboursement) à une technologie de la santé à certaines conditions. Afin d’améliorer la sécurité juridique et l’applicabilité, les bases légales existantes seront consolidées dans la loi, et leur champ d’application sera étendu à la liste des moyens et appareils et à la liste des analyses, en plus des médicaments.

Par ailleurs, l’institution commune LAMal gérera désormais un fonds pour les remboursements. Les montants versés dans ce fonds pourront être redistribués aux assureurs et, pour le secteur stationnaire, également aux cantons.

  • Le 11 novembre 2022, la CSSS-N a indiqué vouloir examiner diverses approches avant d'entamer la discussion par article. La possibilité d'une coopération renforcée avec l'étranger, l'évaluation des modèles alternatifs pour le remboursement des médicaments innovants de même que les critères pour la réévaluation des prix doivent être examinés par l'administration. La CSSS-N reprendra ses travaux dans le courant du S2 2023.

 

4. Exception à l’accès aux documents officiels concernant le montant, le calcul et les modalités des restitutions

L’accès selon la  LTRans (loi fédérale sur le principe de la transparence dans l’administration) aux documents officiels dans le cadre des modèles de prix devra pouvoir être refusé. Cette exception est indispensable en raison des réglementations prévues à propos des modèles de prix et des restitutions : sans elle, il existe un risque que les titulaires d’une autorisation ne soient plus disposés à accepter des modèles de prix ou qu’ils renoncent à une demande d’admission dans la liste des spécialités.

 

5. Tarifs de référence équitables pour un libre choix de l’hôpital dans toute la Suisse

Les gouvernements cantonaux devront fixer un tarif de référence pour les traitements hospitaliers dans un établissement hors canton choisi par l’assuré. Ce tarif devra se fonder sur celui d’un traitement comparable dans un hôpital qui figure sur la liste des hôpitaux du canton de résidence. Cette mesure doit contribuer à renforcer la concurrence intercantonale entre les hôpitaux.

 

6. Transmission électronique des factures

Tous les fournisseurs de prestations des secteurs hospitalier et ambulatoire devront transmettre leurs factures sous forme électronique.

 

7. Prestations fournies par les pharmaciens

La réglementation des prestations que les pharmaciens peuvent fournir à la charge de l’AOS sera adaptée. Il s’agit notamment de la possibilité de fournir des prestations séparées dans le cadre de programmes de prévention ou des prestations de conseils pharmaceutiques afin d’optimiser la pharmacothérapie et la fidélité au traitement, indépendamment de la remise de médicaments.

 

Le projet prévoit une mesure supplémentaire en ce qui concernela participation aux coûts en cas de maternité. L'exemption de la participation aux coûts à partir du début de la grossesse, déterminé par ultrasons par le médecin et jusqu'à 8 semaines après l'accouchement ou la fin de la grossesse.

 

Autres assurances sociales

Le projet prévoit également des adaptations seront également proposées dans l’assurance-invalidité en ce qui concerne les modèles de prix, les critères EAE, l’exception concernant l’accès à des documents officiels et la transmission électronique des factures.