EFAS (FINANCEMENT UNIFORME DES PRESTATIONS DE SANTÉ)

 

Ce projet vise le financement uniforme des prestations de l'AOS  (lien vers le texte du projet: https://www.parlament.ch/centers/eparl/curia/2009/20090528/N1%20F.pdf). Cela n'est pas le cas actuellement puisque les prestations ambulatoires sont prises en charge à 100% par les assureurs (et les assurés, quote-part et franchise) alors que dans le secteur stationnaire, 55% des coûts du séjour sont pris en charge par le canton et 45% par les Caisses (et les assurés via quote-part et franchise).

Ce dossier est en discussion depuis plusieurs années au Parlement. Le Conseil National a validé le projet contrairement au Conseil des Etats. Les points d'achoppement sont les compétences en matière de contrôles des factures et l'intégration des soins de longues durées que les cantons veulent intégrer à EFAS.

L'avancement du projet en automne 2022 devrait être connu.

 

Le 4 novembre 2022, La CSSS-E (Commission de la sécurité sociale et de la santé publique du Conseil des États) préconise que les caisses-maladie et les cantons financent, selon une répartition uniforme des coûts, les prestations couvertes par l’assurance de base, ce non seulement dans le secteur ambulatoire et le secteur stationnaire, mais aussi dans le domaine des soins.  La commission souhaite en outre donner davantage de possibilités de pilotage et de contrôle aux cantons. Les cantons contrôleraient les factures dans le domaine stationnaires c'est-à-dire que d'une manière générale, les cantons doivent pouvoir contrôler le domicile et avoir accès à toutes les factures originales concernant le domaine hospitalier, en ayant la possibilité de refuser de prendre en charge les coûts si les conditions formelles ne sont pas réunies (art. 60, al. 7-7^bis). Le secteur des soins sera inclus dans EFAS. 

Selon le projet, les cantons financeront désormais au moins 26,9 % et les assureurs 73,1 % au plus des prestations, indépendamment du fournisseur et du lieu où les prestations sont fournies. Actuellement, le secteur ambulatoire, le secteur stationnaire et le domaine des soins sont soumis à trois régimes de financement différents (lien vers le communiqué de presse: https://www.parlament.ch/press-releases/Pages/mm-sgk-s-2022-11-04.aspx).

 

Le 1er décembre 2022, le Conseil des Etats a accepté le projet EFAS. Les cantons devront également financer les soins ambulatoires. 

Les soins ambulatoires sont moins chers que les soins stationnaires. La tendance est du reste aux traitement ambulatoires (cf. ambulatoire avant stationnaire - AVOS), ce qui pousse les coûts vers les assureurs, ceux-ci prenant en charge 100% des coûts de l'ambulatoire. Le Conseil des Etats s'est prononcé en faveur d'un taux de 26,9% des coûts nets. Les 73,1% restants seront financés par les assureurs, indépendamment du fournisseur et du lieu oÙ les prestations sont fournies. Les soins des Suisses vivant dans l'UE, en Islande ou en Norvège seront également payés selon ce système. Les 10 milliards engagés par les cantons avec l'introduction d'EFAS seraient versés aux assureurs, sous forme de contributions cantonales. Les assureurs paieraient ensuite l'ensemble des prestations. Les cantons disposeraient de 4 ans après l'entrée en vigueur de la réforme pour atteindre la participation aux coûts qui leur incombe. Le secteur des soins dont les prestations sont fournies par les organisations d'aide et de soins à domicile  notamment et dans les EMS sera également inclus dans le financement uniforme. Il s'agissait là d'une demande des cantons. Le Conseil des Etats a prévu un délai total de 7 ans pour prendre en compte l'intégration des soins. Les cantons doivent également faire partie de l'organisation chargée des structures  tarifaires pour les traitements ambulatoires et les prestations de soins puisqu'ils participeront au financement de ces prestations. 

Concernant les factures, environ 130 millions par an, les cantons doivent également pouvoir vérifier certaines données issues des soins ambulatoires, ainsi que le domicile du patient. Ils doivent recevoir directement de la part des assureurs des données sous forme agrégée et si nécessaire des données individuelles anonymisées. Les cantons doivent pouvoir refuser de prendre en charge les coûts si les conditions formelles ne sont pas réunies. Les coûts ne doivent toutefois pas être reportés sur les patients. La surveillance sera effectuées par l'OFSP. Les cantons obtiendront toutefois les données nécessaires à la surveillance des fournisseurs de prestations, de la planification hospitalière, des EMS et des maisons de naissance ainsi qu'à la limitation du nombre de médecins. 

Les hôpitaux et les maisons de naissance non répertoriés recevront de la part de l'assurance de base la même rémunération qu'aujourd'hui. 

 

Par communiqué de presse du 2 décembre 2022, la faitière Santésuisse désapprouve le contrôle des factures par le canton et y voit un travail fait à double. Par ailleurs, le travail de contrôle des assureurs-maladie permettrait de réduire les dépenses de plus de 3,5 milliards de francs, soit 10% du montant des primes selon Santesuisse. Par ailleurs, l'intégration des soins de longue durée dans EFAS ne reposerait sur aucune base de données. Santésuisse y voit des hausses de coûts pour les payeurs de primes et invite le Conseil national a résister à la pression des cantons sur le sujet EFAS.