Planification hospitalière:
Conformément à la Constitution fédérale, la planification hospitalière relève de la compétence des cantons. Il s'agit d'un processus à long terme. La planification hospitalière est également un acte politique. La LAMal qui a introduit le financement dual-fixe des prestations hospitalières a créé de bonnes conditions: l'argent suit le patient et finance des prestations de santé au travers de forfaits et ne paie plus les infrastructures (hôpitaux) comme auparavant. En outre, une liberté (soumise à conditions) de circulation des patients dans le choix des hôpitaux hors canton a été introduite. La révision du financement hospitalier vise à promouvoir le caractère économique de la fourniture de prestations et la concurrence accrue pour la qualité .
Les cantons jouent un rôle multiple: exploitants d'hôpitaux, autorités de surveillance et approbateur de tarifs. Les nombreux arrêts du Tribunal administratif fédéral ont tancé les cantons pour ne mettre en oeuvre une planification hospitalière efficiente des ressources qu'avec réticence. Une planification hospitalière au niveau inter cantonal avec établissement de listes communes d'hôpitaux
La LAMal prévoit l'obligation de planifier. La planification se limite au domaine de l’assurance obligatoire des soins; elle ne s’applique pas aux prestations qui ne font pas partie de l’éventail des prestations de l’assurance obligatoire des soins, telles que le confort accru pour un séjour dans une chambre à un ou à deux lits et le libre choix du médecin à l’hôpital. La mise à disposition des capacités correspondantes doit être soumise aux lois du marché (FF 2004, p. 5207 ss).
La planification hospitalière représente le processus en trois étapes à l’issue duquel le canton peut identifier l’offre qui doit être couverte par des établissements figurant sur la liste hospitalière admis à pratiquer à charge de l’assurance obligatoire des soins ( liste hospitalière). Celle-ci permet de désigner les établissements hospitaliers partenaires du canton qui sont appelés à couvrir les besoins en soins hospitaliers stationnaires de la population, et les prestations pour lesquelles ils sont mandatés.
Dans le cadre de sa planification, le canton prend en compte l'ensemble des établissements, publics et privés.
Les deux critères de séléction pour la planification sont :
- la qualité et
- l'économicité (art. 39 al. 2ter LAMal; art. 58b et suivants OAMal)
Les cantons sont en charge de la planification pour les établissement sis sur leur territoire. Ils disposent d'une marge de manoeuvre relativement importante (interprétation des normes légales fédérales). Les cantons romands sont perçus comme favorisant davantage les établissements publics dans sa planification.
Lors de la planification hospitalière et l'attribution des mandats de prestations, les cantons doivent traiter les fournisseurs publics et privés de la même manière et coordonner entre eux leur planification hospitalière. La planification doit être élaborée sur la base d'une analyse des besoins en soins (démographiques, épidémiologiques, économiques, médico-techniques etc-) tenir compte des hôpitaux publics et privés existants, de la coordination entre eux de leurs planification avec l'objectif clair d'éviter la surmédicalisation et de maîtriser les coûts et enfin de permettre un benchmarking.
La modification des art. 58a à 58e OAMal entrée en vigueur au 1er janvier 2022 permet notamment de réduire les disparités entre les concepts de planification des différents cantons et encourage l'utilisation efficiente des ressources.
A l'issue du processus de planification hospitalière, le canton publiera sa liste hospitalière avec les établissements publics et privés du canton et hors canton qu'il reconnaît pour des spécialités médicales et à qui il concède des mandats de prestations dont l'ensemble doit assurer la couverture sanitaire et hospitalière du canton. Par cette publication, il s'engage à prendre en charge le 55% du tarif SwissDRG correspondant aux traitements stationnaires réalisés dans ces institutions. Le 45% restant sera pris en charge par la Caisse maladie de l'assuré qui recourt aux prestations.
Les recommandation de la CDS donnent la définition suivante de la liste hospitalière. Il s'agit de la liste publiée par le canton dans laquelle les hôpitaux répertoriés sont énumérés en tant que fournisseurs de prestations selon la législation sur l'assurance-maladie. La liste hospitalière représente la somme des mandats de prestations.
Concrètement, si un hôpital ou une clinique ne se voit pas attribuer de mandat de prestations, il pourra accueillir des patients ambulatoire ainsi que des patients hospitalisés en stationnaire disposant d'une assurance LCA (privée ou demi-privée) prenant en charge ce type de frais. Cette assurance LCA sera amenée à prendre en charge les prestations de l'assurance de base et celle de l'assurance complémentaire. Cela étant, il faut s'assureur au préalable que l'assurance privée reconnaît dans ces produits l'établissement hospitalier en question. A défaut, l'assuré devrait payer lui-même l'ensemble du traitement stationnaire.
Présentation du système: https://www.unine.ch/files/live/sites/ids/files/shared/documents/21e%20Journée/21e%20Journee%20Longchamp.pdf
Nouveau financement hospitalier: voir Message FF 2004 5207: https://www.fedlex.admin.ch/filestore/fedlex.data.admin.ch/eli/fga/2004/1024/fr/pdf-a/fedlex-data-admin-ch-eli-fga-2004-1024-fr-pdf-a.pdf
Evaluation de la révision de la LAMal, financement hospitalier: https://www.aramis.admin.ch/Default?DocumentID=50264&Load=true
Cantons romands:
- Planification hospitalière du canton de Fribourg, en vigueur depuis 2017: https://www.fr.ch/sante/institutions-et-professionnels-de-sante/soins-hospitaliers
- Planification hospitalière du canton de Genève: La nouvelle liste hospitalière est entrée en vigueur au 1er janvier 2022: https://www.ge.ch/document/nouvelle-liste-hospitaliere-2022
- Planification hospitalière du canton de Bern: La liste hospitalière est re une peridiquement, la liste pour le domaine stationnaire aigu a été revue au 1er juillet 2022 : https://www.gsi.be.ch/de/start/themen/gesundheit/gesundheitsversorger/spitaeler-psychiatrie-rehabilitation/spitallisten.html
- La planification du canton de Vaud devrait être rendue publique en automne 2022. Ce canton appliquait la même méthodologie que le canton de NE dont le TAF a tranché en faveur du groupe SMN dans le litige qui l'opposait au canton sur ce sujet. Dès lors, le canton de Vaud a suspendu ses travaux mais vise une entrée en vigueur au 1er janvier 2023 pour sa nouvelle planification. finalement, le Conseil d’Etat vaudois a validé en octobre 2023 la nouvelle planification vaudoise pour les soins aigus qui entrera en vigueur au 1er janvier 2024. Il sera désormais possible à tout un chacun de de,André copie des mandats de prestations attribuées aux établissements hospitaliers. À relever que la planification pour la réadaptation et la psychiatrie seront faites dans un second temps. Une date d’entrée en vigueur n’a pas été donnée concernant ceux-ci. lien vers les explications et la nouvelle liste hospitalière vaudoise: https://www.vd.ch/toutes-les-actualites/actualite/news/i-la-nouvelle-planification-hospitaliere-des-soins-aigus-est-arretee
Après la publication, les cliniques privées se sont déclarées mécontentes du résultat:
« Vaud Cliniques prend acte avec déception de la nouvelle planification hospitalière vaudoise et de l'arrêté du Conseil d'Etat en découlant, au terme d’une procédure qui a duré plusieurs années », écrit la faîtière dans un communiqué publié mercredi soir. « Le Conseil d'Etat n'a malheureusement pas jugé utile de soumettre les conditions-cadres révisées à une nouvelle procédure de consultation ». "Nous soulignons que les conditions-cadres discriminent les cliniques privées en exigeant notamment le salariat des médecins (alors même que la plupart des établissements de Vaud Cliniques collaborent avec des médecins indépendants). Nous regrettons, qu'à l'instar d'autres cantons, la fixation des conditions cadre de la planification hospitalière ne soient pas de la compétence du Grand Conseil", relève Vaud Cliniques.
Celle-ci se dit "très préoccupée" du résultat de la planification qui "ne va pas dans le sens d'un partenariat public-privé dans le canton de Vaud". "En termes de libre accès aux soins et de libre choix de l'hôpital, pourtant garantis par la LAMal, les patients vaudois sont finalement les grands perdants de cet exercice".
Selon la faîtière, il appartient désormais à chaque établissement de décider s'il s'accommode de la situation ou s'il décide de recourir contre l'arrêté du Conseil d'Etat relatif à la planification. Vaud cliniques n'a, en effet, pas la qualité pour agir dans ce dossier.
Juisprudence:
- ATF138 II 423 consid. 3.8.1; ATF 133 V 581 consid. 3.3: le séjour dans un hôpital non répertorié n’ouvre droit à aucun remboursement de l’assureur-maladie sociale.
-
arrêt du 10 juillet 2012 (en italien) (TF 2C_796/2011 = ATF 138 II 398; https://www.bger.ch/ext/eurospider/live/fr/php/clir/http/index.php?lang=fr&type=highlight_simple_query&page=1&from_date=&to_date=&from_year=1954&to_year=2022&sort=relevance&insertion_date=&from_date_push=&top_subcollection_clir=bge&query_words=138+II+398&part=all&de_fr=&de_it=&fr_de=&fr_it=&it_de=&it_fr=&orig=&translation=&rank=1&highlight_docid=atf%3A%2F%2F138-II-398%3Afr&number_of_ranks=13&azaclir=clir), le Tribunal fédéral reconnaît la qualité pour recourir aux destinataires des décisions (sous forme d’arrêtés p. ex): cliniques, EMS, etc. et en principe ni aux médecins membres d’un conseil d’administration d’une clinique, sauf s’il s’agit d’un recours dans le cadre d’un contrôle normatif d’un loi cantonale ni aux assurés. Des discussions sont en cours en 2022 au Parlement afin que les assureurs disposent de la qualité pour recourir.
En les interprétant de manière conforme au droit fédéral, la notion de contribution globale (consid. 4), les restrictions à l'admission des assurés disposant d'une couverture complémentaire (consid. 5), la limitation des investissements (consid. 6), les critères de planification "nombre minimum de cas et exploitation des synergies" (consid. 7), ainsi que la question du nombre minimum de personnes en formation et l'exigence que soient observées les conditions usuelles de travail (consid. 8) ne contreviennent ni à la LAMal ni aux principes constitutionnels invoqués. L'implication du canton dans les négociations tarifaires est conforme au droit fédéral (consid. 9).
-
arrêt du 5 juillet 2013 (TAF C-426/2012, consid. 3.3.1):La liste hospitalière est le résultat de la planification.
- arrêt du 28 janvier 2014 (TAF C-401/2012), le Tribunal administratif fédéral indique que la planification hospitalière doit permettre de concentrer l’offre, « concentration qui permet à son tour une amélioration de l’efficience et de la qualité, but de la révision du système de financement hospitalier ». Selon ce même arrêt, toutes les institutions hospitalières doivent être prises en considération, y c. les organismes privés et ce « de manière adéquate » (consid. 10.2-10.3; ATF 138 II 425 consid. 3.9.1).
L’amélioration de l’efficience et de la qualité passe notamment par une concurrence entre établissements hospitaliers intéressés à être admis à pratiquer à la charge de l’assurance- maladie obligatoire (consid. 10.1).
- arrêt du 7 avril 2014 (TAF C-1698/2013) sur le principe, les gains résultant de l’efficience d’un hôpital ne sont pas (plus depuis le 1er janvier 2012) contraires à la LAMal.
-
arrêt du 30 mai 2014 (TAF C-1104/2012 considéré. 3.3.2) :La notion de « structures de soins de jour et de nuit » (art. 25a LAMal). L’introduction d’une telle notion ne doit pas être considérée comme un nouveau fournisseur de prestations et encore moins une volonté d’ancrer un devoirde planification des cantons. Selon cet arrêt, les listes hospitalières contiennent autant des éléments d’une règle de droit que des éléments d’une décision (considérer. 2.2.).
- arrêt du 16 janvier 2019 (TAF C-5017/2015): Le Tribunal administratif fédéral annule la décision issue de la procédure de la planification hospitalière du Conseil d'Etat genevois vis-à-vis de La Tour Hôpital Privé SA qui prévoyait de limiter le budget global maximal et le nombre d cas annuel par pôle d'activités attribués à la Tour.
- arrêt du 29 août 2019 (TF– 9C_540/2018), le Tribunal fédéral a estimé qu’il n’y avait pas lieu de revenir sur la jurisprudence selon laquelle un canton n’est pas en droit d’opposer à la demande de prise en charge de la part cantonale de prestations hospitalières, présentée par des hôpitaux répertoriés sis dans un autre canton, la limitation du nombre de cas prévue par le canton du lieu d’implantation dans le cadre des mandats de prestations que celui-ci leur a accordés. Le Tribunal fédéral rappelle au final que la problématique est, davantage, d’ordre politique.
- arrêt du 17 septembre 2021 (C-7017/2015), le Tribunal administratif fédéral: Les conditions-cadres cantonales relatives à la planification hospitalière doivent respecter le droit fédéral: https://www.centrepatronal.ch/actualites/sante/conditions-cadres-cantonales-planification-hospitaliere/
Session parlementaire:
Lors de la sessions parlementaire d'hiver 2022, une Motion a été déposée visant à empêcher des inégalités de traitement entre les assurés fondées sur des dispositions discutables dans les planifications hospitalières cantonales.
Lien vers la Motion 21.3876: https://www.parlament.ch/fr/ratsbetrieb/suche-curia-vista/geschaeft?AffairId=20213876
Canton de Vaud:
Accord cadre 23 mars 2011 -mandat de prestations Vaud : https://www.vd.ch/fileadmin/user_upload/themes/sante/Organisation/Hopitaux/VD_Mandats_de_prestations_2012.pdf