Economicité:

Le critère de l‘économicité a pour objectif d'éviter le gaspillage des moyens de l’AOS, à protéger l’équité de la répartition et à contribuer au maintien de la solidarité forcée existante en raison de l’obligation de s’assurer en matière d’assurance de base (art. 117, al. 2 Constitution fédérale).

Les conditions et l’étendue de la prise en charge des coûts figurent aux art. 32 et ss LAMal.

 

En particulier, l’art. 32 al. 1 LAMal dispose que les prestations mentionnées aux art. 25 à 31 doivent être efficaces, appropriées et économiques. L’efficacité doit être démontrée selon des méthodes scientifiques.

 

En outre, le fournisseur de prestations doit limiter ses prestations à la mesure exigée par l’intérêt de l’assuré et le but du traitement.

 

La rémunération des prestations qui dépassent cette limite peut être refusée  (art. 56 al. 1 et 2 1ère phrase LAMal).

 

Les assureurs-maladie sont en droit de refuser la prise en charge de mesures thérapeutiques inutiles ou de mesures qui auraient pu être remplacées par d’autres moins onéreuses ; ils y sont d’ailleurs obligés, dès lors qu’ils sont tenus de veiller au respect du principe de l’économie du traitement (ATF 127 V 43 cons. 2b et les réf. citées ; TF 9C_1008/2012 du 9 mai 2013 cons. 4.2 ; TFA K 35/04 du 29 juin 2004 cons. 3). Le critère de l’économicité intervient lorsqu’il existe dans le cas particulier plusieurs alternatives diagnostiques ou thérapeutiques appropriées. Il y a alors lieu de procéder à une balance entre coûts et bénéfices de chaque mesure. Si l’une d’entre elles permet d’arriver au but recherché en étant sensiblement meilleur marché que les autres, l’assuré n’a pas droit au remboursement des frais de la mesure la plus onéreuse (ATF 139 V 131 cons. 4.4.3).

 

Toute prestation bénéficie de la présomption d’efficacité, d’adéquation et d’économicité. Il appartient à l’assureur de démontrer que ces critères ou l’un d’entre eux ne sont (n’est) pas rempli(s).

 

Quand il s’agit de déterminer et d’évaluer des prestations obligatoires de l’AOS (art. 32 et 33 LAMal) ou de fournir des prestations médicales (mise en œuvre et moyens) dans un cas individuel (art. 56 LAMal), les trois critères dit EAE – efficacité, adéquation et économicité jouent un rôle clé. Ces derniers sont essentiels et inscrits dans la LAMal sont censés contribuer à protéger les assureurs-maladie ainsi que le système de l’assurance-maladie basé sur la solidarité de tout abus de prestations (voir aussi BGE 126 V 334 E. 2c.).

 

 

Economicité - médecins: https://www.fmh.ch/fr/themes/tarifs-ambulatoires/controle-de-leconomicite.cfm

Economicité - domaine ambulatoire hospitalier: le développement de l'ambulatoire hospitalier nécessite la mise en place de contrôles dans ce secteur. Les assureurs devraient livrer des données à leur organisation faitière pour vérifier l'adéquation aux critères d'économicité. Une convention et le respect des règles de la LPD sont nécessaire. Un tool de salage et de hachage devrait être installé chez l'assureur afin de garantir le transfert de données en toute sécurité et conformité de la LPD. Une convention entre fédérations  des assureurs et H+ devrait voir le jour en 2023 afin de permettre les restitutions si les critères d'économicité ne sont pas remplis et de définir la méthode de calcul.