Organisations de soins à domicile - CMS
En droit vaudois:
Selon l'art. 143b al. 1 LSP, l'exploitation d'une organisation de soins, quelle que soit son importance, est soumise à l’autorisation préalable du département de la santé et de l’action sociale. Telle est notamment le cas des organisations de soins à domicile au sens de l'art. 143f LSP.
L'art. 143g LSP, applicable aux organisations de soins à domicile, a la teneur suivante :
"1 L'organisation de soins à domicile doit disposer:
a. d'un directeur répondant aux exigences des articles 147 à 149;
b. d'un médecin conseil;
c. du personnel spécialisé ayant reçu la formation nécessaire à l'accomplissement de sa mission;
d. des équipements et locaux nécessaires à la fourniture des soins mentionnés à l'article 143f;
e. d'une structure permettant de répondre aux demandes de soins;
f. d'un système d'information permettant de fournir au département les renseignements statistiques nécessaires;
g. d'un système d'évaluation et d'amélioration de la qualité agréée par le département;
ou dépendre par contrat de prestations d'une structure sanitaire qui en dispose.
Pour être admis à pratiquer à la charge de l'assurance obligatoire des soins et bénéficier du versement par l'Etat de subventions destinées à couvrir la part résiduelle du coût des soins en application de la législation fédérale, une organisation de soins à domicile doit respecter par analogie les conditions posées par l'article 4, alinéa 1, lettres a, b, e et h, ainsi que par les articles 32a et suivants de la loi sur la planification et le financement des établissements sanitaires. Elle doit en outre bénéficier d'un mandat, accordé par le département, sur la base des conditions suivantes:
a. capacité de répondre à la couverture des besoins, notamment du point de vue des soins, du champ géographique d'intervention et du type de patientèle;
b. présence d'un dispositif d'admission, d'évaluation et de suivi des cas;
c. mise en place d'une permanence en fonction des besoins;
d. élaboration de modalités de collaboration avec les Centres médico-sociaux rattachés à l'Association vaudoise d'aide et de soins à domicile ainsi qu'avec les réseaux de soins;
e. engagement à fournir des informations permettant à l'Etat de vérifier le respect de la législation, notamment concernant l'affectation conforme des ressources allouées et l'édition des règles comptables et financières;
f. engagement à autoriser l'Etat à s'assurer de la qualité de la prise en charge des personnes;
g. capacité à fournir des "soins aigus et de transition" au sens de l'article 143f".
Ces conditions sont en outre précisées par le règlement fixant les conditions d'exploitation des organisations de soins à domicile (ROSAD).
L’interdiction de céder cette l’autorisation n'a toutefois pas à être expressément prévue par une disposition légale. Le but de la loi, soit de soumettre l'exploitation d'une organisation de soins au contrôle et à la surveillance du département, ne saurait être atteint si, par la suite, cette organisation pouvait céder librement son autorisation à un tiers, à des conditions inconnues du département. La responsabilité contractuelle de droit privé du titulaire de l'autorisation d'exploiter à l'égard d'un éventuel auxiliaire (art. 101 CO) n'est pas suffisante: le système de l'autorisation préalable, édicté notamment dans l'intérêt de protéger la santé des patients, vise à s'assurer que la personne morale qui dispense effectivement les soins à domicile répond aux exigences prévues par la loi. Pour les mêmes motifs, il importe également peu que l'autorisation délivrée n'interdisait pas expressément la sous-traitance. Enfin, la délivrance d'une autorisation d'exploiter à une société coopérative ne saurait impliquer la possibilité pour celle-ci de déléguer cette exploitation aux associés, qui peuvent d'ailleurs être tout aussi bien des personnes morales que physiques (art. 828 ss CO).
Selon l'art. 51 de l'ordonnance du 27 juin 1995 sur l'assurance-maladie (OAMal; RS 832.102), les organisations de soins et de l'aide à domicile ne sont autorisées à pratiquer (à facturer) à charge de l'assurance obligatoire des soins que lorsqu'elles sont admises en vertu de la législation du canton dans lequel elles exercent leur activité (al. 1). Or, l'obligation des cantons de couvrir les coûts des soins résiduels ne vaut qu'à l'égard des fournisseurs de prestations autorisés à facturer leurs prestations à l'assurance-maladie obligatoire selon les art. 35 ss LAMal (ATF 140 V 58, consid. 4.1). Il résulte de ce qui précède, ainsi que de l'art. 143b al. 2 LSP, qu'un fournisseur de soins qui ne dispose pas d'une autorisation d'exploiter ne peut en principe pas revendiquer le paiement des coûts des soins résiduels selon l'art. 25a al. 5 LAMal.
L’organisation de soins à domicile ne peut pas se prévaloir du fait que certains assureurs aient remboursé les prestations qu'elle a effectuées sans vérifier qu'elle soit autorisée à pratiquer à charge de l'assurance obligatoire des soins. L'autorité ne peut être tenue par le comportement adopté par certaines assurances qui ont continué à honorer les factures de la recourante quand bien même elle n'était pas titulaire d'une autorisation d'exploiter.
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