Autorisation de facturer - AOS

 

  • Bases légales: 
    • Art. 36 LAMal:
      • être un fournisseur de soins selon l'art. 35, al. 2, let. a à g, m et n (médecins; pharmaciens; chiropraticiens; sages-femmes; personnes prodiguant des soins sur prescription ou sur mandat médical ainsi que les organisations qui les emploient; laboratoires; les centres de remise de moyens et d’appareils diagnostiques ou thérapeutiques; entreprises de transport et de sauvetage; les institutions de soins ambulatoires dispensés par des médecins)
      • être admis à pratiquer à charge de l'AOS sur le territoire du canton sur  lequel ils exercent leur activité.
    • Art. 36a LAMal:
    • Ces  nouvelles règles sont en vigueur depuis le 1er janvier 2022. Lien vers ces dispositions: https://www.fedlex.admin.ch/eli/oc/2021/413/fr
    • Lien vers le Message concernant la modification de la loi fédérale sur l'assurance-maladie (admission des fournisseurs de prestations): https://www.fedlex.admin.ch/eli/fga/2018/1205/fr

 

  • Principes:

Ce dispositif donne de nouvelles compétences aux cantons. D’une part, ceux-ci doivent désormais traiter formellement les demandes d’admission à fournir des prestations à la charge de l’AOS soumises par les personnes visées à l’art. 35, al. 2, let. a à g, m et n, en vérifiant qu’elles remplissent les conditions d’admission qui seront fixées par le Conseil fédéral. D’autre part, ils devront surveiller que ces personnes respectent les charges liées à l’admission qui seront également fixées par le Conseil fédéral. Ils pourront effectuer ces nouvelles tâches en grande partie en même temps que les tâches de police sanitaire dont les chargent la LPMéd et la LPSan. Ils pourront par ailleurs déléguer une partie de leurs tâches de surveillance aux associations professionnelles cantonales des fournisseurs de prestations.

 

Avec l’entrée en vigueur le 1er janvier 2022 des modifications de la LAMal du 19 juin 2020, les demandes d’admission à facturer à la charge de l'assurance obligatoire des soins (AOS) sont traitées séparément de celles ayant trait à l'autorisation de pratiquer, pour toutes les professions médicales, de la santé et de la psychologie éligibles.

L’admission à facturer à la charge de l’AOS est compétence cantonale qui permet d'obtenir un code créancier (RCC) auprès de la SASIS SA. Elle s'applique pour les professions suivantes :

  • Médecins
  • Dentistes
  • Chiropraticiens
  • Sages-femmes
  • Physiothérapeutes
  • Ergothérapeutes
  • Infirmiers
  • Logopédistes-orthophonistes
  • Diététiciens
  • Neuropsychologues
  • Psychologues psychothérapeutes
  • Podologues
  • Pharmaciens 

Les personnes disposant d’une admission à facturer et d’un code créancier activé auprès de la SASIS SA avant 2022 (soit l’entrée en vigueur de ces modifications) n'ont pas besoin de soumettre une nouvelle demande d’admission.

 

Facturer à charge de l'AOS sur la base du TARMED - Médecins:

  • Pour facturer des prestations ambulatoires à la charge de l'AOS avec le TARMED, les médecins doivent posséder des valeurs intrinsèques qualitatives. Celles-ci représentent la qualification professionnelle, c'est-à-dire  les titres de spécialistes, formations approfondies et attestations de formation complémentaire inscrits dans la Réglementation pour la formation postgraduée.

C’est sur le concept de valeur intrinsèque de TARMED Suisse que repose l’autorisation légale d’un médecin de facturer ses prestations. La FMH assure le suivi de la banque de données des valeurs intrinsèques grâce à laquelle elle gère toutes les prestations que chaque médecin est en droit de facturer selon TARMED.

Le navigateur TARMED indique quelle valeur intrinsèque qualitative permet de facturer quelle prestation. Le concept de valeur intrinsèque de TARMED Suisse constitue la base contractuelle. Lien vers le concept de valeur intrinsèque TARMED, version 9.0: https://www.fmh.ch/files/pdf22/dignitaetkonzept90def_f.pdf

 

  • Les médecins ont le droit de facturer des prestations lorsque la valeur intrinsèque qualitative d’une prestation selon le TARMED correspond à:
    • leur titre de spécialiste, attestation de formation complémentaire ou formation approfondie,
    • ou la garantie des droits acquis.

 

  • Pour les médecins exerçant leur profession avant l'introduction du TARMED, la garantie des droits acquis les autorise à exercer leur profession dans le même cadre qu’avant le TARMED et de facturer les mêmes prestations. Le médecin peut continuer de facturer des prestations qu’il a jusqu’ici fournies sous sa propre responsabilité, régulièrement et sans contestation sur le plan de la qualité, pendant 3 ans avant l’entrée en vigueur de la structure tarifaire TARMED. Les médecins qui n’exercent pas sous leur propre responsabilité et ceux en formation postgraduée doivent fournir la preuve que les prestations qu’ils souhaitent facturer ont été accomplies sous supervision pendant 2 ans, régulièrement et sans contestation sur le plan de la qualité.

Les dispositions légales, à l'exemple des futures règles de reconnaissance concernant la psychothérapie déléguée sont réservées. 

La garantie des droits acquis n’intervient que dans la mesure où un titre de FP ne permet pas automatiquement de procéder à la facturation.

La garantie des droits acquis est conforme à la nouvelle loi sur l'exercice des professions médicales et limitée dans le temps en conséquence. Elle est de plus liée à l’exigence d’une formation continue appropriée.

 

 

La saisie des données se fait pour les médecins par la FMH selon le principe de l’autodéclaration par le médecin. Les données fournies sont saisies et vérifiées de manière centralisée par la FMH. La tâche de l’organisation de base (société cantonale de médecine ou ASMAC) est de nature consultative. 

Chaque médecin reçoit des instances compétentes une validation de ses données en bonne et due forme. Il atteste leur exactitude en prenant acte du fait qu’une fausse déclaration peut être poursuivie pour faux dans les titres (art. 251 du Code pénal).

 

 

Pour la facturation des médecins, il faut attester que les prestations portées en compte ont été fournies par un médecin habilité à le faire en vertu de sa valeur intrinsèque qualitative.

Ce principe vaut indépendamment de l’institution dans laquelle ladite prestation a été fournie ou facturée.

En ce qui concerne les prestations apportées entièrement ou partiellement par des médecins en formation postgraduée sous supervision, c’est la valeur intrinsèque du médecin responsable de la supervision qui est déterminante.

Les modalités d’application doivent être réglées dans les accords bilatéraux entre assureurs et fournisseurs de prestations, accords qui devront être soumis à la commission TARMED ou à la nouvelle organisation TARMED pour évaluation de leur conformité avec le concept de valeur intrinsèque et pour approbation. Le principe d’égalité de traitement de tous les fournisseurs de prestations, indépendamment de l’institution où ils exercent, est primordial.

 

Par la vérification de la valeur intrinsèque, les assureurs-maladie et le Service central pour les tarifs médicaux (SCTM) veillent à ce que les médecins ne facturent selon le TARMED que les prestations pour lesquelles ils remplissent les conditions nécessaires. La banque de données des valeurs intrinsèques constitue la base de cette vérification.

Dans le domaine de l’assurance-maladie, santésuisse dépose les demandes de vérification auprès de la Commission paritaire des valeurs intrinsèques et des unités fonctionnelles (PaKoDig).

Dans le domaine de l’assurance-accidents, cette vérification relève de la compétence du Service central pour les tarifs médicaux (SCTM). Elle est soumise au Règlement sur l’exploitation de la banque de données en ligne des valeurs intrinsèques de la FMH du 15 décembre 2007. Lien vers ce dernier règlement: https://www.fmh.ch/files/pdf22/reglement_betrieb_online-dignitaetsdatenbank.pdf

 

À partir du 1er janvier 2022, les institutions de soins ambulatoires dispensés par des médecins ne seront admises que si les médecins qu’ils emploient répondent aux critères d’admission suivant:

  1. Etre titulaires d’une autorisation cantonale d’exercer leur activité professionnelle.
  2. Détenir un titre fédéral de formation postgraduée dans le domaine de spécialisation pour lequel l’admission est demandée, ou reconnu par la Commission fédérale des professions médicales (MEBEKO) en cas de titre étranger.
  3. Avoir exercé la spécialité pour laquelle ils demandent l’admission pendant au moins trois ans dans un établissement suisse de formation postgraduée reconnu.
  4. Démontrer les compétences linguistiques requises dans la région où ils pratiquent par un diplôme de langue obtenu en Suisse. Les médecins possèdent les compétences linguistiques nécessaires dans la langue de la région où ils exercent s’ils sont capables de :
    a. comprendre le contenu principal de textes complexes sur des sujets concrets ou abstraits et en saisir le sens implicite ;
    b. s’ exprimer spontanément et couramment sans trop apparemment devoir chercher leurs mots ;
    c. utiliser la langue de manière souple et efficace, et s’exprimer de manière claire et bien structurée sur des sujets complexes.

    Selon le rapport explicatif de l’OAMal, ces exigences correspondent au niveau C1 du Cadre européen commun de référence pour les langues (CECRL).

  5. Les institutions de soins ambulatoires dispensés par des médecins doivent prouver qu’elles satisfont aux exigences de qualité conformément à l’art. 58g de l’OAMal, à savoir :
    a. elles disposent du personnel qualifié nécessaire ;
    b. elles ont mis en place un système approprié de gestion de la qualité ;
    c. elles disposent d’un système interne approprié de notification et d’apprentissage et, si un tel système existe, ils ont rejoint un réseau national uniforme de notification des événements indésirables ;
    d. elles disposent de l’équipement nécessaire pour participer aux mesures nationales de qualité.
  6. Les institutions de soins ambulatoires dispensés par des médecins doivent être affiliées à une communauté ou une communauté de référence certifiée en matière de dossier électronique du patient (DEP).

Remarques

  • S’ils disposaient déjà de l’admission à pratiquer à la charge de l’AOS sous l’ancienne réglementation, les médecins et les institutions de soins ambulatoires dispensés par des médecins bénéficient également, sous la nouvelle réglementation, de l’autorisation du canton où ils fournissent leurs prestations au 1er janvier 2022.
  • Attention, en cas de changement de canton : les médecins ou les institutions de soins ambulatoires dispensés par des médecins qui bénéficiaient déjà de l’admission à pratiquer à la charge de l’AOS avant le 1er janvier 2022 et qui souhaitent demander une autorisation dans un nouveau canton à partir du 1er janvier 2022 doivent remplir les conditions d’admission cantonale conformément à la nouvelle réglementation.
  • Une admission ne s’applique qu’à la spécialité pour laquelle elle a été demandée. Ainsi, un médecin qui détient plusieurs titres de formation postgraduée doit demander l’admission pour chaque discipline dans laquelle il souhaite fournir des prestations à la charge de l’AOS.
  • Si un canton rejette une demande d’admission, sa décision peut faire l’objet d’un recours auprès du tribunal cantonal.